Naam:

Geboortedatum:

Cliëntnummer:

​

Via deze verklaring ga ik akkoord met onderstaande:

​

– Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens, dit houdt in: de persoonsgegevens en de besproken informatie tijdens een consult. De gegevens worden geregistreerd voor het kunnen bieden van een optimale dieetbehandeling. Deze gegevens zullen conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) 15 jaar bewaard worden. Alle persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ik heb te allen tijde recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van het dossier.

​

– Wanneer mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, worden de kosten op mij verhaald. Bijvoorbeeld wanneer de maximale vergoeding is bereikt of er geen aanvullende verzekering is.

​

– Wanneer ik verhinderd ben, meld ik me tenminste 24 uur voor mijn afspraak af. De behandeling wordt dan niet in rekening gebracht. In het weekend kan ik mij afmelden via de mail (info@dietistjacolien.nl) en/of voicemail via telefoonnummer (06-17507564).
Bij niet of te laat afmelden zal het consult in rekening gebracht worden.

​

– Ik geef toestemming voor overleg met derden (huisarts, verwijzer, e.d.), indien dit voor het behandelproces noodzakelijk is.

​

– Ik geef toestemming voor:
Het versturen van rapportages naar de verwijzer 0 Ja 0 Nee
Het versturen van rapportages naar de huisarts 0 Ja 0 Nee

​

– Ik heb kennisgenomen van de algemene voorwaarden van diëtistenpraktijk Stance Jansen

 

– Ontvangt u graag de nieuwsbrief van de praktijk? Vul dan hieronder uw e-mail in:

 

E-mailadres:

 

U bent te allen tijde bevoegd tot het intrekken van de verleende toestemming.

 

Datum:

 

Handtekening (indien jonger dan 16 jaar, ondertekenen door ouder/voogd):